关键词】  急诊;呼吸衰竭;呼吸机;护理
  Nursing Realize of Emergeney call Apply Breathe the Machine NIU Fang, XIAO Wen, FU Yufang, et al(The Second Hospital of Lanzhou university, Lanzhou, Gansu 730030, China)              
  Key words:Emergency call; Respiratery failure; Breathe the machine; Nursing
  急诊机械通气是临床抢救治疗各种原因导致的急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭加重的重要措施之一。目前,随着对呼吸生理的不断深入研究和呼吸机技术的发展,推动了人工机械通气技术在急诊和危重病抢救中的广泛应用。本文对我中心近五年间急诊进行机械通气的病例护理资料进行分析和总结,以期在以后护理工作和学习中得到进一步的完善提高。
1 资料与方法
  1.1 资料       
  本急救中心自2000年1月至2004年12月急诊进行机械通气治疗呼吸衰竭患者64例,其中男43例,女21例,最小年龄17岁,最大年龄81岁。其中心肺复苏后需进行机械通气呼吸支持12例,镇静、安眠药中毒10例,COPD 10例,重度杀虫剂中毒9例,脑血管意外9例,肺栓塞5例,糖尿病酮症酸中毒3例,复合伤2例,急性重症胰腺炎2例,格林-巴利综合征2例。本组64例患者中,有58例患者在插管48 h后无法脱机,而进行了气管切开。患者通气时间8 h~450 h,平均通气时间78.5 h。呼吸衰竭的诊断标准[1]:动脉氧分压<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),伴或不伴动脉二氧化碳分压>50 mmHg。所选病例根据血气分析,均符合呼吸衰竭诊断标准。
  1.2 方法      
  对于确诊呼吸衰竭的患者,在治疗原发疾病的同时,立即开始进行机械通气治疗;进行气管切开或气管插管,使用西门子900C多功能呼吸机进行通气治疗,通气模式及参数依据患者呼吸衰竭程度和血气结果进行选择和调节。在治疗期间观察通气效果及血气指标,进行判断和分析,及时发现和处理并发症。呼吸机的撤机:患者病情基本好转,意识清楚,能咳嗽咳痰,缺氧明显改善,呼吸衰竭纠正,可考虑撤机,在试行停机前,调节好呼吸机各参数,逐步减少氧浓度、减少潮气量,观察患者的适应程度及氧饱和度,若观察患者的适应程度良好,血气分析正常,给予撤机。
2 结果
  停机24 h~48 h未出现呼吸窘迫,患者主观上舒适,心率、呼吸频率无增加,血压平稳,血气分析无酸中毒和低氧血症为临床撤机成功[2];停机24 h~48 h再次出现呼吸窘迫,呼吸频率明显增加,血压不稳,低氧血症为临床撤机失败。本组64例患者中,成功撤机49例,撤机失败8例,其中死于MODS者5人,死于严重感染3人,自动出院7人,撤机成功77%。
3 护理体会与分析
  3.1 气管插管的护理       
  经口或经鼻气管插管时,患者头部稍后仰,一般成人插管的深度为22 cm~23 cm左右,插入后立即听诊两肺呼吸音是否对称。并间隔1 h~2 h稍稍转动头部,以改变气管导管的压迫点。气管插管应选用适当的牙垫妥善固定,避免患者咬管和随呼吸运动使导管上下滑动,或导管脱出或滑入一侧支气管。要经常进行双肺呼吸音听诊,并同时做好标记和插管的刻度也要及时记录,随时观察标记是否改变,做到班班交接[3]。
  3.2 气管切开的护理
  3.2.1 体位的放置      
  应取半卧位,颈部略垫高,使颈伸展减轻气管套管下端压迫、损伤气管内壁,并防止胃内容物返流引起吸入性肺炎。
  3.2.2 套管的固定       
  为防止气管套管脱落,气管切开后用固定寸带妥善固定导管,松紧以容一指为度,每班均要检查。颈部皮下气肿或血肿时应随时调整寸带的松紧度。气管切开套管应选用高容量低压力气囊的一次性导管[4]。
  3.2.3 切口的护理       
  气管套管周围的纱布垫要保持清洁干燥,每天更换气管套管垫1次~2次,以防切口感染。标准的气管套管垫的应当尺寸大小合适而且厚薄适宜,现在的药物气管套管垫具有一定的抗感染作用,能降低切口感染率,增强气管套管垫保护套管处皮肤的作用。气管套管的材料有金属、塑料、硅胶、聚乙烯等多种,应根据不同的材料选择消毒方法,黄兰枝等认为[5],用戊二醛浸泡5 min再用生理盐水冲洗,可比煮沸消毒缩短8 min~10 min。
  3.2.4 气囊的管理      
  气囊充气后可使套管与气管壁间密闭,有利于呼吸机进行人工正压通气,防止上呼吸道分泌物或胃液返流气道[6]。但是需要注意不合理的管理也可造成炎症、坏死和瘢痕狭窄。气囊可分为低容积高压气囊、高容积低压气囊和等压气囊,临床工作中多使用高容积低压气囊。有文献研究提示[7],气囊引起的外压可减少或阻断毛细血管血流,气囊压力低于30 mmHg可保持较好的血流。刘英玲等[8]利用气囊测压表科学地为机械通气患者气囊充、放气,可保证护理工作的准确无误。据刘大为报告[9],气囊放气后1h气囊压迫区的黏膜毛细血管血流也难以恢复;气囊放气导致肺泡充气不足,危重患者往往不能耐受。虽不需常规放气、充气,但非常规性放气和充气、压力的调整仍然十分必要。
  3.3 吸痰的护理
  3.3.1 吸痰管选用      
  吸痰管外径不应超过气管导管内径的1/2。以免造成肺泡陷闭或吸痰不畅,成人一般使用10号~12号吸痰管,长度40 cm~50 cm的一次性吸痰管。
  3.3.2 吸痰间隔时间       
  应视患者出现咳嗽时是否有痰、痰鸣音情况、气道压力报警、血氧饱和度情况,或患者要求吸痰等情况和痰液的性质判断吸痰的时机,采用非定时即适时吸痰技术可以减少定时吸痰的并发症,如黏膜损伤、气管痉挛等,减轻患者的痛苦。
  3.3.3 操作步骤       
  吸痰前后应给予高浓度氧气或纯氧吸入3 min~5 min,说明吸痰的重要性及必要性,以取得患者的积极配合。严格无菌操作,吸痰时动作要轻、快、边转边吸,在吸痰时鼓励患者咳嗽,每次吸痰时间不超过10 s~15 s,吸引负压以不超过50 mmHg为宜。操作时要严密观察患者的心率、血压及血氧饱和度情况。在吸引口咽分泌物后,必须更换吸痰管才能再吸引气管内分泌物。
  3.4 气道湿化的护理       
  使用人工气道后人体正常湿化和温化作用丧失,如果吸入气体湿化不足,痰液因黏稠而更易积聚于支气管内,严重妨碍通气功能,加重缺氧。目前的大多数现代呼吸机上装有电热恒温呼吸机湿化器将水加温后产生蒸汽起到加温加湿的作用,宜用无菌蒸馏水,成人每天200 ml~250 ml,温度调控在32 ℃~35 ℃,每24 h应进行湿化液体更换。此外,如果配合使用呼吸机雾化器装置加入不同药物,如化痰剂、支气管扩张剂等,以稀释排痰、防治肺部感染。通常以每隔4 h/次~6 h/次,每次10 min~15 min,每次入量6 ml~10 ml。
  3.5 积极控制感染
  3.5.1 空气消毒       
  定时进行通风换气、进行空气消毒是预防感染的重要环节[10]。严格限制人员出入,并用电子消毒机、臭氧消毒机等对病房空气进行动态消毒,病房的地面也要使用含氯消毒液进行定时的处理。
  3.5.2 高度重视医护人员手的清洁       
  应积极强调在接触患者和进行医疗操作前洗手的重要性和必要性,特别是进行有创侵入性操作时,医护人员的手是造成院内感染最主要的传播媒介途径。及时洗手、物品专人专用、实行终末消毒制度等,可有效防止交叉感染及外源性院内感染的发生。
  3.5.3 加强口腔护理       
  应及时清除口腔内分泌物,在患者病情允许的情况下可适当采用头高位,以防止胃内容物返流。对机械通气的患者应尽早进行鼻饲饮食,以加强营养,增强机体的抵抗力。鼻饲前抬高床头并吸痰1次,鼻饲后30 min内禁止吸痰。
  3.5.4 正确使用抗生素       
  定期进行气道分泌物培养,根据药物敏感试验结果选择有效抗生素,尽量缩短用药的时间,积极治疗患者的原发基础病,肺部感染才能得到最有效控制。
  3.6 加强支持对症护理治疗
  3.6.1 加强全身营养和增强患者体质       
  对于危重患者能否顺利脱机和疾病的最终恢复起着至关重要的作用。可通过静脉途径输注氨基酸、脂肪乳、微量元素等,以纠正或预防营养不良,维持营养平衡,提高机体抵抗能力,每天营养应以乳化脂肪和氨基酸为主。留置胃管注入营养物对患者的支持治疗和胃肠道功能的保护十分重要,意识状态恢复的患者应尽早进食流食,首次量不宜过多。
  3.6.2 镇静、镇痛、肌松药护理      
  神志清楚的上机患者都会出现有焦虑、紧张、疼痛等不适,可造成人机对抗等情况,从而影响机械通气的效果。根据病情特点和需要,给予适当的镇静、镇痛、肌松剂是十分必要和关键的步骤之一[11]。
  3.7 加强对呼吸机和其他监护设备的工作状态的监测      
  及时地对呼吸机和监护设备的一些简单的报警情况和故障进行快速的识别和维护,对报警的结果应及时做出判断和处理。呼吸机等急救设备是危重患者的生命线,设备的最佳工作状态和呼吸支持的有效性是治疗的最终保证。护理人员应了解呼吸机的机制,能够准确识别和详细记录呼吸机的工作频率、潮气量、吸呼比、气道压力、PEEP数值等重要参数。能够准确观察人机同步协调情况、呼吸机的连接紧密性、运转节奏、机械报警设置等。
4 结论
  人工机械通气治疗已广泛地应用于临床,在危重患者的救治上是重要的生命支持设备之一。了解和掌握使用呼吸机治疗工作要点对护理人员尤为重要。全面掌握导管的使用和护理,认真仔细地观察呼吸机在使用期间的患者出现的异常情况和设备工作情况,并给予患者在全身支持、对症处理和心理护理上主动合理的干预,同时预防处理感染的发生是使用机械通气治疗最终能够成功的关键。