有创呼吸机使用相关知识

一)几种主要通气模式
(1)间歇正压通气(IPPV) 吸气相正压,呼气相压力降为零,是最基本的通气模式。

(2)持续正压气道通气(CPAP) 整个呼吸周期内均有一定水平正压,是一种独立的通气模式,但必须在有自主呼吸的基础上实施,对自主呼吸要求较高,许多有严重肺功能障碍的患者,不适合应用CPAP通气模式。
(3)同步间歇指令通气(SIMV) 呼吸机按事先设置的呼吸参数(频率、流速、流量、容量、吸/呼等),给患者指令性呼吸。指令通气间隔时间内,患者可以有自主呼吸,但呼吸频率、流速、流量、容量、吸/呼等不受呼吸机的影响,呼吸机提供的指令性通气可以由自主呼吸触发,并与自主呼吸同步。应用时多与PSV同时使用,即SIMV+PSV,能避免或加重呼吸肌疲劳;低呼吸频率的IMV/SIMV不易应用时间过长,避免或加重呼吸肌疲劳的发生率;患者病情变化或不稳定时,应警惕发生通气不足的可能。应用低频率SIMV时,应注意将MV报警下限调至能维持患者生命的最低水平,以便及早发现通气不足和缺氧,必要时加用PSV。
(4)压力支持通气(PSV) 一种辅助通气模式,即在自主呼吸存在的状况下,每次吸气都能接受一定水平的压力支持,以辅助和增强患者的吸气能力,增加吸气幅度和吸入气量。与单独应用IMV/SIMV通气模式的不同之处是患者每次吸气(指令性或自主性),均能得到压力支持,支持水平随需要设定。临床应用主要应用于自主呼吸能力不足,但神经调节无明显异常的患者。应用PSV时,机体可在一定水平的压力支持下,克服疾病造成的呼吸道阻力增加和肺顺应性下降,得到充足的TV。随病情好转,压力支持水平可逐渐降低,常用于机械通气撤除的过程中、危重哮喘、COPD、胸部外伤和手术后需长期机械通气机支持者。
(5)定压型SIMV+PSV(压力切换型SIMV+PSV)/定容型SIMV+PSV(容量切换型SIMV+PSV)  两者不同点是指令性通气吸、呼气相的切换方式,改变了以往SIMV均是容量切换方式的状况,在一定程度上扩大了SIMV+PSV通气模式的应用范围和适应证。适用于锻炼呼吸肌,防止呼吸肌疲劳。对COPD患者,压力支持能给予一定的辅助压力,增加吸气压力,增加呼吸幅度,被动性地锻炼了患者的呼吸肌,避免COPD患者因呼吸肌衰竭所致的脱机困难;作脱机前准备时,预先观察患者需要多大吸气压力才能达到所需的容量,先给较高的压力支持,以后逐渐降低,直至完全撤除。
(6)双相或双水平正压通气(BiPAP)是一种定压型通气模式。吸、呼气相压力均可调节。临床应用较广,自主呼吸和控制呼吸时均可使用。
(二)几种主要的通气功能
(1)吸气末屏气 机械通气机在吸气末和呼气前,仍保持一定压力水平,优点是延长了吸气时间,有利于气体分布与弥散,适用于气体分布不均、以缺氧(如弥散障碍或通气/血流失调)为主的呼吸衰竭。吸气末屏气的正压时间不易过长,否则可能会使平均气道压增加,增加心脏负担,影响血流动力学;一般主张以不超过呼吸周期的20%或吸气时间的15%为妥。
(2)呼气末正压通气(PEEP) 呼吸机在呼气末气道压力并不降为零,而仍保持在一定的正压水平。主要适用于由Qs/Qt增加所致低氧血症,如ARDS。PEEP纠正ARDS低氧血症的机制是避免和防止小气道闭合,减少肺泡萎陷,降低Qs/Qt,纠正由Qs/Qt增加所致的低氧血症。最佳PEEP是在保持FiO2<60%前提下,能使PaO2≥60mmHg时的最低PEEP水平。临床应用最普遍的方法还是依据不断调节不同水平FiO2和PEEP水平,选择当FiO2≤40%~50%、PaO2≥60 mmHg时的最低PEEP水平为最佳PEEP水平。多数情况下要反复调试,依据病情好转与恶化,最佳PEEP水平也随至改变。
(3)叹息(sigh) 一般每50~100次呼吸周期中有1~3次相当于1.5~2倍于潮气量的深吸气,它相当于正常人的呵欠。目的是使那些易于陷闭的肺泡定时膨胀,改善这些部位肺泡的通气,防止肺不张,对长期卧床和接受机械通气治疗的患者有一定价值。
(4)吸气屏气 产生原理与呼气末屏气相仿。临床应用进行某些肺功能测定,如静态吸气压、静态顺应性等;也反比通气(IRV) 正常情况下吸气时间少于呼气时间,吸/呼多在1∶1.5~2。IRV时,吸气时间>呼气时可用于令患者被动性、强制性在充分吸气的状态下拍胸部X线片。
(5)间,I/E可在1.1~1.7∶1之间,甚至可以达4~7∶1。随吸气延长而致平均峰值通气压力降低和气体弥散更加均匀,有利于改善氧合、纠正缺氧、减少CO2的排出。
(三)应用指征与时机
  任何原因引起的呼吸停止或减弱(<10 次/min),呼吸窘迫伴低氧血症(PaO2<60 mmHg),肺性脑病经保守治疗意识障碍仍进行性加重,呼吸道分泌物多但无力排出,胸部手术后严重低氧血症,心脏大手术后,胸部外伤致链枷胸和反常呼吸等。
(四)常用参数设置
(1)呼吸频率 依据自主呼吸频率,如自主呼吸频率正常、减弱、停止时,按正常呼吸频率设置(16~20次/min);自主呼吸频率快(>28次/min)时,初始呼吸频率不易设置过低,否则易出现呼吸机对抗,随着引起自主呼吸频率增快原因的去除,再将呼吸频率逐减下调。还可以依据呼吸衰竭病理生理,对气道阻力增高患者选择慢而深的呼吸频率,对限制性肺部疾病选择稍快的呼吸频率(18~24 次/min)。
(2)TV 与呼吸频率有一定关系,首次TV设置,应掌握一定规律,减少设置盲目性。一般先以6~8 mL/kg设置,以后根据动脉血气分析调整;特殊状况下,如有肺大疱、可疑气胸、血容量减少尚未纠正、血压下降等,先将TV设置在较低水平,将呼吸频率适当提高,以预防通气不足;自主呼吸频率过快时,为减少对抗,呼吸频率设置应与自主呼吸频率接近,此时应适当降低TV水平。
(3)吸/呼 吸气时间有助于吸入气(氧气)分布,呼气时间有助于CO2排出。呼吸功能正常者以1:1.5左右为妥;阻塞性通气功能障碍1:(2~2.5);限制性通气功能障碍1:(1~1.5)。此外,还可参照缺氧和CO2潴留的程度和血流动力学指标。缺氧为主时,如果循环状况允许,适当延长吸气时间;CO2潴留为主时,适当延长呼气时间;以后根据动脉血气分析,兼顾心功能状况,再作调整。 
(4)PEEP 初使用机械通气时,一般不主张立即应用或设置PEEP。
(5)FiO2设置 为迅速纠正低氧血症,可应用较高FiO2(>60%),随低氧血症纠正,再将FiO2逐渐降低至<60%。低氧血症未得完全纠正时,不能以一味提高FiO2 的方式纠正缺氧;应该采用其他方式,如PEEP等。低氧血症改善明显时,将FiO2设置在40%~50%水平为最佳;FiO2设置原则是使PaO2维持在60mmHg前提下的最低FiO2水平。
(五)脱机指征
(1)导致呼吸衰竭的原发病因是否解除或正在解除之中;
(2)气和氧合能力;
(3)咳嗽和主动排痰能力;
(4)呼吸肌力量;
(5)气道通畅。
(六)撤离机械通气标准
(1)氧合指标 (动脉血气分析) ①FiO2 <40%时,PaO2>60mmHg;②FiO2100%时,PaO2 >300mmHg;D(A-a)O2 >300~350mmHg;③QS/QT < 15%,SaO2 >85%;④VD /VT <0.55~0.6。
(2)浅快呼吸指数(f/VT)和P0.1(吸气初始0.1秒时口腔闭合压):是今年来主张应用的指标。前者以≤105为预计撤机成功,后者以≤4~6 cmH2O为可能预计撤机成功。