有创呼吸机治疗危重症哮喘病人的护理

有创呼吸支持是治疗危重症呼吸衰竭病人的有效方法,已成为临床医学中不可缺少的生命支持手段,不但可迅速纠正呼吸衰竭挽救病人生命,还可通过呼吸支持为药物治疗赢得机会,最终使哮喘得到缓解[1]。我科从2007年10月—2009年10月对8例危重症哮喘使用有创呼吸机支持治疗,取得满意效果,7例痊愈,1例死亡。现将护理报告如下。

1 对护理人员的要求

护理人员应熟练掌握有创呼吸机的操作技能及相关技术,熟悉本科呼吸机的性能、使用方法及检测标准,提高操作熟练程度,学会参数调节及故障排除。护理人员应沉着冷静有效解除病人疑惑心理,增强病人信心。

2 做好病人的心理护理

护理人员应向病人及家属讲述有创通气的原理和作用,认识其使用的必要性,帮助病人消除恐惧感和陌生感并接受治疗;其次是管理好病室的环境,保持光线柔和,无其他噪声,温湿度适宜,让病人处在舒适的环境中,能分辨日夜和时间。因病人不能说话,应用书写、图片等形式及时了解病人需求,增加其安全感,若发现异常应及时通知医生采取相应有效措施。

3 一般性护理

3.1 上机前准备

3.1.1 选择气管插管的方法

经口插管比经鼻插管容易进行。在危重哮喘发作时,病人烦躁不安,可使用肌松剂,口中放入防咬垫,防止咬破气管内导管和舌头,准备好急救物品,必要时气管切开。

3.1.2 检测呼吸机

护理人员在上机前,须严格检测呼吸机的功能完好,各管道完整无漏气通畅,管道连接正确,过滤膜、细菌膜已更换,湿化瓶水位正常,湿化器中的水进行加温,电源稳定,中心供氧压力正常,检测正常备用。

3.2 使用中的护理

3.2.1 生活护理

应用机械通气后,病人生活完全不能自理。要求护士进行特级护理,建立有效的沟通方式,正确判断病人眼神、表情及手势所表达的含义;对于插管前期已处于昏迷状态的病人,应保持病人的舒适体位,做好皮肤护理和肢体护理,应给予留置胃管,注入高热量、高蛋白、富含维生素的流质食物,每日补充水分2 500 mL~3 000 mL。给予留置导尿,预防压疮的发生,同时做好眼部护理和口腔护理。

3.2.2 呼吸道管理

保持呼吸道通畅对于机械通气是至关重要的。有创呼吸机需要建立人工气道,为确保人工气道的正确位置及通畅,有效清除气道内分泌物,保护气道,提供机械通气的通路。要定期检测人工气道气体的压力,减少气道损伤,防止插管脱出。每次放气囊前先清除气管上滞留物,防止误吸。人工气道建立后,病人失去了上呼吸道的加温湿化作用,分泌物排出受阻,故需呼吸机进行人工加温湿化,给予气管内滴药,稀释化解痰液;掌握吸痰指证,按需吸痰,避免频繁吸痰对气道的刺激,减少感染机会,保持气道通畅。

3.2.3 呼吸机的监测

密切观察呼吸机的运转情况及各项指标设置是否合适。如有报警应迅速检查呼吸机管道的衔接有无脱落扭曲,呼吸机参数调节是否合适,查明原因并及时处理;如报警原因无法确定时,首先要断开呼吸机,使用简易呼吸机进行人工呼吸维持通气和氧合,保证病人的安全。每日监测呼吸模式、参数、指标等,记录在护理记录单上。湿化器需用蒸馏水,每日更换,防止膜底出现杂质结晶,温度控制在36 ℃~37 ℃。

3.2.4 病情观察

在进行机械通气期间,护士应观察病人的意识状态,体温、呼吸、血压、脉搏、尿量、胸部特征、皮肤、血气分析、痰等的变化,密切观察病人自主呼吸的频率、节律,呼吸机是否同步,通气量是否适当。如病人出现烦躁不安,多由于通气不足或痰液堵塞,需及时清除痰液,增加通气量。护士应随时监测病人病情,防止气管插管脱出,造成窒息发生意外。

3.2.5 并发症的防治

3.2.5.1 气道压伤

气道压伤发生的关键是在保证基本通气和氧合的前提下,尽量降低气道压力和限制气道压的骤然升高。在保证适当氧合的基础上,强调符合病人的病理生理的通气条件采用低潮气量,慢呼吸频率(小于10/min~12/min)通气,缩短吸气时间,根据自主呼吸情况调节参数。为防止气道压伤的发生,应合理设置压力释放阀开放水平,通常将压力上限调定在高于气道峰压15%的水平上,限制潮气量,选用接近正常自主呼吸的潮气量6 mL/kg~8 mL/kg,尽可能减轻病人咳嗽,及时处理人机对抗。可减少气道压伤,改善循环功能,增加心搏量。

3.2.5.2 低血压

与影响气压伤的因素相同,肺过度充气抑制了循环功能。单纯的过度充气一般不会引起低血压,但使用机械通气后,多抑制病人的自主呼吸,从而导致静脉回心血流量显著下降和肺循环阻力的显著升高,发生低血压[2]。需调整通气参数,若效果不明显,则应减少镇静剂及肌松剂的使用,补充足够的液体量,适当加用升压药。

3.2.5.3 医院内感染

使用呼吸机病人由于自身抵抗力差及广谱抗生素和激素的应用,人工气道的建立和吸痰等气道管理操作使污染机会增加,院内感染发生率可高达67%。医护人员在接触病人前后认真洗手,进行护理操作时规范,可尽量减少不必要的感染。呼吸机管道中冷凝水必须及时倒掉,病人进食时需摆好体位,防止误吸[35]。

3 撤机

SIMV与PSV的结合方式已成为临床上较为常用的撤机手段,它可以使撤机过程更加平稳,撤机开始将SIMV频率调至可使IMV提供80%通气量的水平,PSV辅助压力调至可克服通气管道阻力的水平以上(至少大于5 cmH2O),然后先将SIMV的频率下调,当调至0/min~4/min后,再将PSV压力水平逐渐下调,直至5 cmH2O~6 cmH2O,稳定4 h~6 h后可脱机。撤机时间宜选择早晨或上午在病人经过良好睡眠后开始,撤机时应帮助病人选择合适的体位,一般常取坐位或半坐位,以减少腹腔脏器对膈肌的压迫,改善膈肌运动。撤机必须有医务人员在场,密切监测病人的呼吸、循环、中枢神经状态,在采取撤机步骤后需检测有关指标,对病人的撤机反应作出评价。原则上应在病人能够耐受的前提下尽可能快地撤除机械通气,但务必以不引起呼吸、循环功能的恶化和呼吸肌疲劳过度为宜,必要时及时恢复有效的机械通气。哮喘发作的病人机械通气所需时间短(数小时到数天),常可以迅速撤离,其方法简单而且易于成功。

4 小结

有创呼吸机是治疗危重症哮喘的一种重要手段,可为其他治疗赢得时间,对于危重型哮喘病人早期机械通气可以有效减少病人的死亡率。