呼吸机操作技术
1. 患者的教育
与IPPV不同,NPPV更强调患者的主动合作和舒适感,对患者的教育可以消除恐惧,争取配合,提高依从性和安全性。教育的内容包括:讲述治疗的目的(缓解症状、帮助康复),指导患者有规律地放松呼吸,注意咳痰和可能出现的不良反应(漏气等), 有不适时及时通知医务人员,以及面罩连接和拆除方法,特别是在紧急情况下(如咳嗽、咳痰或呕吐时)拆除面罩的方法,等54
2. 呼吸机与患者的连接
连接的舒适性、密封性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很大。因此,除应准备好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者试用,还应注意保持合适的松紧度,尽量减少漏气及避免面部皮肤破溃。目前常用4条或3条固定带进行固定,与4点固定相比,3点固定符合力学原理,压力分布最均匀,密闭性和舒适性更好,佩带方便55。在吸氧或者低的气道压(如4cmH2O的CPAP)状态下将面罩连接稳固舒适后,再连接呼吸机管道或增加气道压。否则高的气道压使连接过程中漏气,导致患者明显的不适。
3. 通气模式的选择与参数调节
常用于NPPV模式有以下几种:压力控制通气(PCV)、持续气道正压(CPAP)、双水平正压通气(BiPAP)、压力支持通气(PSV)及比例辅助通气(PAV),其中以BiPAP模式最为常用16-24
如何为患者设定个体化的合理治疗参数十分重要。压力和潮气量过低导致治疗失败,但过高也将导致漏气和不耐受的可能性增加。一般采取适应性调节方式:呼气相压力(EPAP)从2~4cmH2O开始,逐渐上调压力水平,以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气;吸气相压力(IPAP)从4~8cmH2O开始,待患者耐受后再逐渐上调,直至达到满意的通气水平,或患者可能耐受的最高通气支持水平54
 4.  监测、停用及撤离
通过密切的综合临床监测,判断疗效,发现治疗过程中的问题和可能出现的不良反应,及时处理和调整,是提高患者的耐受性和疗效的重要因素,也是避免因NPPV 治疗无效而延误插管的重要措施。监测应包括的内容如表2所示14,54
表 2   NPPV治疗AECOPD时的监测内容
一般生命体征
一般状态、神志等
呼吸系统
呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等
循环系统
心率、血压等
通气参数
潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等
血气和血氧饱和度
SpO2、pH、PaCO2、PaO2
不良反应
胃肠胀气、误吸、罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、恐惧(幽闭症)、气压伤等
 
应特别注意对临床表现、SpO2和血气指标三方面进行监测。如果NPPV有效,在应用NPPV1-2小时后患者的呼吸困难、呼吸频率、心率以及精神状态均有改善14,否则,提示肺泡通气量不足,这可能与呼吸机参数设置(吸气压力、潮气量)过低、管路或面罩漏气等有关,应注意观察分析并及时调整。SpO2是观察NPPV后氧合变化比较简便易行的方法,特别是对于AECOPD患者,更强调控制性氧疗,在NPPV治疗初期应持续监测SpO2以指导调节吸入氧浓度/流量,使SpO2维持在90%左右14。此外,在NPPV1-2小时后进行血气分析是判断NPPV疗效比较确切的指标28,29,38。若血气指标无明显改善,需进一步调整参数或检查漏气情况,4-6小时后再次复查血气指标,若仍无改善,则须考虑停止NPPV并改用IPPV14
在NPPV初期应鼓励患者尽量持续使用NPPV,直至病情改善11。若在应用NPPV过程中出现下列情况,即认为NPPV失败:①病情明显恶化,呼吸困难和血气指标无明显改善;②出现新的症状或并发症,如气胸、误吸、痰液严重潴留且排除障碍等;③患者严重不耐受;④血流动力学不稳定;⑤意识状态恶化。
对于NPPV有效者何时停机尚无统一标准,临床状况改善,并且病情稳定即可考虑逐渐撤离NPPV。总的来说,NPPV较IPPV使用更为灵活,可根据病情间断使用,也可采用逐渐降低压力支持和/或逐渐延长NPPV停用时间的方法撤离。
 1.  常见不良反应及防治方法
1)     严重胃肠胀气:主要是因为气道压力高(>25cmH2O时有可能超过食道贲门的压力)或张口呼吸、反复咽气引起。有明显胃肠胀气者,可考虑采取以下措施56:避免碳酸饮料摄入,避免吸气正压(IPAP)> 25cmH2O,放置胃管持续引流,间断应用NPPV。
2)     误吸:口咽部分泌物或呕吐物误吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等严重的后果。应注意患者体位、防治胃肠胀气等。
3)     口鼻咽干燥:多见于使用鼻罩又有经口漏气时,寒冷季节尤为明显。避免漏气(能够明显降低通过口咽部的气流量)和间歇喝水通常能够缓解症状,也可使用加温湿化器。然而,由于水蒸汽冷凝的作用,会有较多的水在面罩和管道内沉积;也有患者诉闷热不适。因此应该根据每个患者的具体情况而选用。
4)     面罩压迫和鼻面部皮肤损伤:轻度的面罩压迫感比较常见57。合理地调整面罩的位置﹑选用适合患者脸型的硅胶或气垫面罩以及调整固定带的张力(能避免漏气的最低张力)可以减轻面罩的压迫症状。鼻梁皮肤损伤比较少见,主要是因为长时间压迫引起。间歇松开面罩或轮换使用不同类型的面罩,避免长期压迫同一位置,可以避免此并发症。此外,我国自行研制的硅胶面膜型面罩具有良好的防漏气性,比较适合国人面型55,58
5)     排痰障碍:NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困难,往往与患者通气需求较大,或伴有较大漏气量,使总的通气量过大而不能充分湿化有关。应保证足够的液体量,少量多次饮水,应用功能较强的主动加温湿化器,间歇让患者主动咳嗽(将呼吸机与面罩的连接暂时断开),保证痰液引流通畅。此外,还可进行胸部物理治疗以辅助患者排痰。NPPV不应影响患者的正常饮水、咳痰、进食等。
6)     恐惧(幽闭症):部分患者对带面罩,尤其是口鼻面罩有恐惧心理,导致紧张或不接受NPPV治疗。合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧。观察其他患者成功地应用NPPV治疗,有利于提高患者的信心和接受性。
7)     气压伤:对于合并肺大疱患者应警惕。以维持基本通气为目标,不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力。
推荐意见:对AECOPD患者首选双水平正压通气(BiPAP)。[C]

推荐意见:在AECOPD应用NPPV治疗初期应密切监测生命体征和血气,根据患者治疗反应调整治疗方案,4-6小时仍无改善,则考虑改用有创正压通气。[D]