一、有创-无创序贯机械通气的概念
有创-无创序贯机械通气是指接受IPPV的急性呼吸衰竭患者,在未达到拔管撤机标准之前即撤离IPPV,继之以NPPV。国内外已有多项RCT证实采用有创-无创序贯通气可显著提高AECOPD患者的撤机成功率,缩短IPPV和住ICU的时间,降低院内感染率,并增加患者存活率10-13
二、 有创-无创序贯机械通气的临床价值
1. 缩短留置气管内导管的时间,减少人工气道相关并发症
近30%的急性呼吸衰竭患者在行IPPV病情得到控制后需要逐步撤机(weaning),而无法耐受截然脱机(withdraw)88,而在AECOPD行IPPV的患者需要逐步撤机的比例更高达35%~67%93,94。延长IPPV时间会带来许多并发症,如气道损伤、呼吸机依赖,另一个重要问题是由于带有气管内导管,可造成细菌沿气管-支气管树移行、气囊上滞留物下流,加之吸痰等气道管理操作污染、呼吸机管道污染等,造成呼吸机相关肺炎(VAP),使病情反复、上机时间延长和撤机困难103,104 ,而VAP的死亡率较普通院内获得性肺炎(HAP)高2~10倍。鉴于气管内导管在VAP发生中的关键作用,有人提出将之改称为人工气道相关肺炎(artificial airway-associated pneumonia)105 。若能在保证通气效果的前提下,尽可能地缩短留置气管内导管的时间,将有助于减少人工气道相关并发症,这就使有创-无创序贯通气成为实际需要。
2. 提供正压通气支持,避免再插管
NPPV与IPPV的主要区别在于是否建立有创人工气道,而两者的正压通气原理则是相同的,与IPPV时相比,NPPV同样可以有效地降低呼吸功耗和改善气体交换106。因此,可以将机械通气的治疗作用分为两个方面:人工气道的治疗作用(引流气道分泌物、防止误吸、保证有力的呼吸支持)和呼吸机的正压通气作用。由于NPPV技术引入急性呼吸衰竭的治疗,使建立人工气道和行正压通气不再必然联系在一起,这使有创-无创序贯通气在技术上成为可能。
撤机后48小时内再插管率在5%~15%之间107。再插管使患者住ICU的时间明显延长,院内感染率及院内死亡率都显著增加108,109。所以,应尽量避免撤机后再插管的发生。对于AECOPD患者拔管后是否需立即改用NPPV以降低再插管率,目前尚无前瞻性的对照研究证实。但早期应用NPPV干预轻中度呼吸功能不全的AECOPD,能显著降低气管插管率16-24。而对于满足传统撤机标准撤机后立即使用NPPV的患者,其ICU病死率显著降低,亚组分析显示NPPV的这种治疗作用在具有慢性肺疾病的患者更突出110。如果在撤机后等到呼吸衰竭加重再使用NPPV,其死亡率显著高于常规治疗(25% vs 14%)111。因此,对于尚未达到传统撤机标准而提前拔管的患者,更有早期应用NPPV的需要,而不必等到呼吸衰竭明显加重时才给予NPPV干预。
三、 有创-无创序贯通气的实施
成功实施有创-无创序贯通气的关键在于:病例的选择,IPPV与NPPV切换点的把握,NPPV的规范操作。
1. 病例选择
适合有创-无创序贯通气的病例首先应具备如前所述应用NPPV的基本条件。再者,由于NPPV的通气支持水平有限,对于基础肺功能很差而需较高呼吸支持水平的病例也不适合。因此,在所有有关有创-无创序贯通气的RCT中10-13,均有较明确的病例入选与排除标准。在国内进行的一项研究中12,要求入选患者年龄不超过85岁,近一年内生活能基本自理,并且存在以下情况之一则予以排除:严重的心、脑、肝、肾功能衰竭;严重营养不良;严重且难以纠正的电解质紊乱;导致无法佩带鼻/面罩的上气道或面部损伤;出现肺部感染控制窗时咳嗽反射极弱或咯痰无力;不能配合NPPV。
2. 有创正压通气与无创通气切换点的把握
实施序贯通气的另一个关键是正确把握IPPV转为NPPV的切换点。由于COPD急性加重主要是由支气管-肺部感染引起,AECOPD患者建立有创人工气道有效引流痰液并合理应用抗生素后,在IPPV5~7天时支气管-肺部感染多可得到控制,临床上表现为痰液量减少、粘度变稀、痰色转白、体温下降、白细胞计数降低、胸片上支气管-肺部感染影消退,这一肺部感染得到控制的阶段称为“肺部感染控制窗(pulmonary infection control window,PIC window)”。PIC窗是支气管-肺部感染相关的临床征象出现好转的一段时间,出现PIC窗后若不及时拔管,则很有可能随插管时间延长并发VAP。出现PIC窗时患者痰液引流问题已不突出,而呼吸肌疲劳仍较明显,需要较高水平的通气支持,此时撤离IPPV,继之NPPV,既可进一步缓解呼吸肌疲劳,改善通气功能,又可有效地减少VAP,改善患者预后94
国外的两项研究10-11在IPPV早期以T 管撤机试验为标准,对撤机试验失败的患者行序贯通气。对肺部感染不显著的COPD患者可采用此法,而支气管-肺部感染明显的患者,以PIC窗的出现作为切换点,更符合COPD急性加重的治疗规律。
3. NPPV的规范操作
由于患者提前拔管后还合并有较明显的呼吸肌疲劳和呼吸功能不全,往往还需要较长时间的使用NPPV。因此,规范地操作NPPV能保证患者从NPPV获得最佳呼吸支持,是成功实施有创-无创序贯通气治疗另一重要方面。NPPV具体操作可参见本指南NPPV部分。
推荐意见:实施有创-无创序贯通气应注意病例的选择、有创正压通气与无创
通气切换点的把握和无创通气的规范操作。[E]
推荐意见:对支气管-肺部感染明显的AECOPD患者,应以肺部感染控制窗的出现
作为有创正压通气与无创通气之间切换点。