呼吸机依赖(Dysfunctional Ventilatory Weaning Response,DVWR)定义:病人脱离呼吸机后不能自行调节,从而干扰并延长了脱机过程。
轻度DVWR:主要依据,逐步停机后伴有:1. 烦躁不安;2. 呼吸速率略有增加。次要依据,逐步停机后伴有:1. 氧的需要量增加;2. 停机时有不舒适感;3. 疲劳;4.激动、兴奋;5. 怀疑机器可能发生故障;6. 过分注意呼吸。
中度DVWR:主要依据,逐步停机后伴有:1. 血压略有增高﹥20mmHg;2. 心率略有增快﹥20次/分;3. 呼吸略有增快﹥5次/分;次要依据,逐步停机后伴有:1. 对各种活动持怀疑态度;2. 不能接受呼吸训练;3. 不合作;4. 恐惧;5.大汗;6. 吸气减少;7. 皮肤颜色的改变:苍白,轻度发绀;8. 利用辅助肌呼吸;
重度DVWR:主要依据,逐步停机后伴有:1. 激动;2. 动脉血气异常;3. 血压增高﹥20mmHg;4.心率增快﹥20次/分;5.呼吸速率增快;次要依据,逐步停机后伴有:1. 大汗;2. 完全利用辅助肌呼吸;3.呼吸浅,喘息;4. 腹式呼吸;5.自主呼吸干扰呼吸机;6. 意识障碍;7. 异常呼吸音,气道分泌物增多;8. 发绀。
相关因素
身体的:1. 清理呼吸道无效;2. 睡眠形态紊乱;3. 营养缺乏;4. 疼痛无法控制或不舒适。
心理的:1. 缺乏对停机过程的知识;2. 病人自己感觉不能脱机;3. 缺乏动力;4. 缺少自尊;5.焦虑(中度、重度);6. 畏惧;7. 无望;8.精力不足;9. 对护士不信任。
环境的:1. 不能控制对能量的需求;2. 逐步停机过程中呼吸不同步;3. 社会支持不够;4. 所处环境不好(噪音、护患比例不当、临床护士不足,对护理人员不熟悉);5. 有依赖呼吸机史﹥一周;6. 数次不成功的脱机史。
护理对策
    心理护理:对于意识清晰的病人, 在插管前应向其介绍气管插管的重要性和必要性、插管的方式和方法、插管后会有哪些不适, 并教会病人用非语言方式进行交流。但COPD 伴发呼吸衰竭的病人大多数都是在意识不清的情况下接受呼吸机治疗的, 因此在病人清醒后, 主管护士应立即主动告诉病人进行呼吸机治疗的重要性和必要性及带来的诸多不适、不便等, 以消除患者的紧张、恐惧情绪反应,同时教会病人进行非语言交流。对多次撤机不成功而信心不足的病人, 在 撤机前可向病人讲解撤机的必要性, 告诉患者撤机失败的原因很多, 经过我们的精心治疗, 现在撤机时机已成熟, 一定要对医生和自己充满信心。在撤机时, 可派专人守护在病人床旁, 以消除病人的顾虑。对于因习惯了呼吸机辅助呼吸而不愿撤机的病人, 则要详细地向患者讲明带呼吸机的利弊: 呼吸机虽然可减少呼吸做功, 使呼吸时不感到费力, 但是, 呼吸机使用时间过长可使肺部感染不易得到控制, 可造成呼吸肌废用性萎缩, 而且还有可能伴发肺气肿、气胸等, 不利于疾病的愈合。对于病人角色过于强化的病人, 首先给予细致、周到的生活照顾, 多用鼓励性语言, 但过多的不合理要求, 也不能一味地迁就; 对病人力所能及的事, 要想办法鼓励其自己去做, 并及时给予肯定, 以增强自信心。
   改善患者营养状态: 人工气道的建立, 使病人不能进食。另一方面, 疾病又在不断地消耗,如果不及时补给营养, 机体就会出现负氮平衡, 使呼吸肌无耐力进一步加重。与医师、营养师一起,根据病情计算出病人每日所需能量, 并制定出详细营养计划。能进食者, 可留置胃管鼻饲流汁或要素饮食进行胃肠内营养; 不能进食或使用呼吸机治疗3 日 以上者, 可进行静脉高营养, 以保证病人营养的供给, 纠正负氮平衡, 增加体力, 提高机体抵抗力。评价目标为病人精神状态是否好转, 活动是否有耐力, 体重是否增加等。
   呼吸肌训练: 嘱患者作深而慢的腹式呼吸,根据病情而定。刚开始时每日3~4 次, 每次5~10 min 不等, 时间最好是上午9~10 点, 下午3~4 点, 因这是病人一天中精力最好的时间段。随着病人耐力的增加, 可增加活动次数及时间。对已拔管的病人指导其进行吹气球、吹蜡烛和缩唇呼气训练, 每日上、下午各2 次, 每次3~5 min 不等,以后逐渐增加, 直至完全康复。
    预防肺部感染严格无菌操作: 气管插管、气管切开及吸痰用的器械一定要严格消毒灭菌, 吸痰时戴无菌手套, 无菌吸痰管应一次性使用, 随时倾倒接水瓶中的冷凝水, 每日更换呼吸机管道及湿化瓶, 呼吸机管道可用012 %戊二醛浸泡。同时注意床旁隔离,做到一人一用一消毒一洗手。及时清除呼吸道分泌物: 调节呼吸机吸入温度在32~35 ℃, 湿度60 %~70 % , 每日常规用注射用水10 ml +α糜蛋白酶4 000 u 雾化吸入,q12h , 痰液粘稠者还需加入沐舒坦15 mg 雾化吸入, q4h 或q6h , 以达到稀释痰液、消炎解痉的目的。疑有痰痂时, 可在吸痰前向气管内注入糜蛋白酶稀释液(生理盐水100 ml + 糜蛋白酶4 000 u +庆大霉素8 万”) 3~5 ml , 同时结合翻身、拍背等措施再行吸痰, 每30~60 min 1 次, 效果更佳。听诊呼吸音、监测呼吸机气道阻力等可评价病人气道内分泌物的清除是否有效。清醒病人还可询问自觉症状。正确采集痰培养标本, 避免误导抗生素应用: 对于使用呼吸机2 d 以上者, 应隔天1 次痰培养, 疑有呼吸机相关性肺炎者, 除每天进行痰培养外, 还应对呼吸机管道进行细菌培养。在无菌操作下, 正确采集痰标本, 将无菌吸痰管插到气管导管远端的下呼吸道进行采集。合理使用抗生素: 根据痰培养及药敏试验结果正确选用抗生素。一般肺炎克雷伯氏菌对第三代头孢敏感, 可根据病人情况使用头孢他定3~6g/ d 或头孢曲松钠4 g/ d ; 铜绿假单胞菌一般对亚胺培南敏感, 每日用量为1~2 g ; 真菌感染可用氟康唑014 g/ d 等。
掌握好适宜的脱机时间过早脱机会加重呼吸肌负担, 导致呼吸肌疲劳而再发呼衰。延迟脱机又会因长时间使用机械通气造成呼吸肌废用性收缩无力, 产生呼吸机依赖, 最终导致脱机困难。脱机时不能只依据血气分析指标, 应将病人的身体状况、心理承受能力、肺部感染控制程度等因素综合考虑。一般病人可实施过渡脱机、间断脱机方式。在脱机前调整呼吸机参数,设置SIMV 模式, 将呼吸频率从16 次/ min 逐渐降至12 次/ min、8 次/ min、6 次/ min , 再间断停机,最后完全撤机。停机时间最好选在病人状况好, 在班医务人员多的时间, 一般以上午9~11 点或下午3~5 点为宜。