呼吸机的应用及维持

机械通气早在19世纪中期就开始应用,它的出现,为呼吸衰竭病人带来了希望,在近代得以普及。

     呼吸衰竭(ARDS )的病理生理:弹性阻力/气道阻力增加→呼吸肌收缩力加强→呼吸功耗增加→呼吸衰竭呼衰结果是:呼吸功耗透支;呼吸肌功能障碍;肺泡通气不足;低氧血症及高碳酸血症。南方医科大学第三附属医院急诊科郑彦涛

应用机械通气目的在于:纠正低氧血症和呼酸;缓解呼吸肌疲劳;防止肺不张;预防MODS或其他疾病的严重并发症。

机械通气的适应症:

严重呼吸功能障碍时应及时机械通气:

       1、经积极治疗后病情恶化

       2、意识障碍

       3、呼吸形式严重异常:呼吸频率>35-40/分或<6-8/分,或呼吸节律异常,自主呼吸微弱或消失

       4、血气分析提示严重通气和/或氧合障碍:PaO2<50mmHg,尤其是充分氧疗后仍<50mmHgPaCO2进行性升高,PH动态下降

机械通气的禁忌症:

在出现致命性通气和氧合障碍时,机械通气无绝对禁忌症。

相对禁忌症:

       1、气胸及纵膈气肿未引流者

       2、肺大泡和肺囊肿

       3、低血容量休克血容量未补充者

       4、严重肺出血

       5、气管食管瘘

气管插管:

   气道的评估

   气管插管的方法:直接喉镜、喉罩、纤支镜、环甲膜穿刺、气管切开

人工气道的湿化:

   人工气道湿化的意义:维持气道粘膜、纤毛正常功能,预防气道分泌物及痰痂的形成,改善呼吸。

   理想湿化是气体温度为37℃,相对湿度达100%。在37℃下需要44g(水)/L(气体);32-36 33-43g/L

            湿化液选择(各有优劣):生理盐水、无菌注射液(最多)、0.45%氯化钠、1.25%碳酸氢钠溶液、药物湿化液(糜蛋白酶,沐舒坦)

肺复张:

           应用呼吸机过程中由于机械和肺部原发病共同作用会导致肺组织损伤,我们称之为:机械通气相关性损伤(VALI),包括肺气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤。其最终结局:肺不张。

        对此我们必须探讨并研究肺复张的策略与方法,以预防或对抗肺不张。

肺保护性通气策略:

        小潮气量通气策略:即小潮气量(6-8ml/kg),低氧浓度(<60%),低平台压(<30cmH2O)。

        肺复张策略:将萎缩的肺泡打开并维持。(高PEEP,控制性肺膨胀、叹息样呼吸)

        俯卧位通气策略

            高频通气

         跨肺压监测指导通气策略

机械通气病人的镇痛镇静:

        现用最多的为:咪唑安定(力月西首剂2-5mg iv,维持剂量0.01-0.1mg/kg/h+芬太尼(首剂50ug iv,维持剂量0.6-2.0ug/Kg/h)。

        催醒药物:多沙普仑(桂苏伦)/氟马泽尼:竞争性抑制咪唑安定与受体结合,不影响麻醉药物镇痛效果。用法:桂苏伦催醒:1-2mg/Kg,必要时15分钟注射一次,见效后持续静滴,每小时总量不大于300mg(解除呼吸抑制300mg iv)。氟马泽尼:0.2-1mg iv

呼吸机的各种操作模式:

        辅助控制模式(ACV):AV为患者触发,呼吸机辅助。呼吸功由患者与机器共同完成;CV为机控呼吸。提供完全的通气支持,呼吸功由机器单独完成。ACV有触发时为AV,无触发时为CV

        同步间歇指令通气(SIMV):呼吸机以预设频率和预设容量或者压力向患者传送气体,在两次指令呼吸之间允许患者自主呼吸

        压力支持通气( PSV ):部分通气支持模式,即患者触发通气,机器帮助患者克服阻力,减少做功。主要参数为触发灵敏度(-0.5-1.5cmH2O)和压力支持水平(气管导管和呼吸机回路阻力:5-8cmH2O)PSV常与SIMV联用,保留自主呼吸,锻炼呼吸肌,过度到脱机。

        持续气道正压(CPAP):在自主呼吸条件下,整个呼吸周期内气道保持正压,患者完成全部呼吸功。适用于自主呼吸较强患者,用于过渡撤机。

        BiPAP:让患者自主呼吸在双压力水平上进行。