呼吸机相关肺炎临床处理和预防控制
概述:呼吸机相关肺炎(ventilator-associlated pneumonia,VAP)是急性呼吸衰竭患者接受呼吸机治疗后的严重并发症。其在ICU发病率高、死亡率高、医疗资源浪费高。累积发病率为18%-60%,以呼吸机日(VDs)校正发病率,内、外科ICU(成人):15-20例次/1000VDs,ARDS患者:42例次/1000VDs,归因病死率为24-54%。
文献报道医院获得性呼吸道感染(主要是肺炎)发病率为2.33%,占医院感染构成比的33.1%,居首位;平均延长住院日31天;增加直接医疗费用18386.1元。机械通气(MV)≥3天组院内获得性肺炎(hospital-associlated pneumonia,HAP)(VAP)发生率为对照组的16.7倍。
VAP的定义:机械通气(不包括非创伤性)48h后,或停用MV、拔除人工气道后48h内发生的、新的感染性肺实质炎症,并以发生时间在MV启动后<5天为界区分为早发性和晚发性AVP。
VAP的诊断:
一、临床诊断:1.发热T≥380C或较基础T升高;2.外周血白细胞>10.0×109/L,or<4.0×109/L;3.脓性气道分泌物,涂片白细胞>25个/LP,鳞状上皮细胞<10个/LP,培养出潜在的呼吸道病原菌;4.胸片显示新的浸润性阴影。1,2,3条中的任意2条+4即可诊断为VAP。上述标准敏感性高,但特异性很低。上述4条+氧合水平+痰细菌学检查共6条,并用临床肺部感染记分法(Clinical Pulmonary Infection Score,CPIS)进行诊断评估,准确性显著提高。
二、X线诊断:VAP的X线表现有1.肺部浸润性阴影,特别是新出现或进展性者;2.排除类似X线表现的其他疾病(肺不张、肺栓塞、心力衰竭等)。肺泡浸润敏感性87-100%,支气管充气征58-87%;新的或进展性浸润58-78%。特异性均不清楚。影响X线诊断的因素如影像学技术:手提式床边摄片与CT比较,其对肺底部浸润的诊断敏感率仅33%;不同正压通气模式;不同阅片医师。化脓性气管支气管炎(脓性气道分泌物),而X线阴性是否即为临床前肺炎,有可能发展为VAP而需要抗感染治疗尚有争议。
三、病原学诊断
(一)病原学诊断的临床价值
病原学诊断的临床价值尚有争议。支持病原学诊断者认为病原学诊断1.能帮助确诊;2.能指导临床合理应用抗生素;3.文献报道借助纤支镜侵袭性诊断病例组有47%更改抗生素治疗(27%无效抗生素,9%不合理,7%不需要)。不支持病原学诊断的理由是:1.诊断技术存在明显缺陷(假阴性高、影响阳性率的因素多、重复性差、诊断界限即细菌浓度报道不一,医疗风险和医疗费用增加);2.影响VAP的主要因素是最初经验性抗生素治疗是否及时和是否足够。而非病原菌;3.决策分析表明:只要临床诊断可能性>50%,侵袭性诊断的敏感性<80%,则经验性治疗病死率为50%,而不治疗病死率高达100%;4.侵袭性诊断技术即使改变了治疗,但是并不降低病死率。
(二)病原学诊断采样技术
气道采样分非侵袭性和侵袭性两种。非侵袭性气道采样有气道内吸引(Tas)。其培养结果随细菌负荷量、MV持续时间和有无先期抗生素治疗而异,敏感性为38%-100%,特异性低,可低至14%,但阳性诊断的细菌浓度阈值未统一,105cfu/ml-106cfu/ml不等,长期时间MV患者气道损伤,定植菌增加,Tas培养特异性降低,抗体包膜和弹力纤维不可靠。侵袭性采样有BAL、PSB、盲式侵袭性采样。盲式侵袭性采样又分:盲式支气管采样(BBS)、盲式侵袭性微量BAL(mBAI)、盲式PSB(BPSB)。BAL的敏感性为40-93%(平均73%),特异性45-100%(平均82%)。其阳性诊断的细菌浓度阈值为103cfu/ml-105cfu/ml不等,一般是安全的。PSB的敏感性为33-100%(中位数67%),特异性50-100%(中位数95%),PSB阳性诊断的诊断标准未确定,操作风险不清楚。盲式侵袭性采样技术敏感性和特异性与BAL或PSB相似或略低,经济、方便,缺点是尚无标准化,风险可能低于有创技术,是一微创的操作技术。
血液和胸液培养也有助于病原学诊断,并排除肺外感染。
四.诊断程序
MV患者临床提示有感染时,应排除其他部位感染,如上呼吸道感染、鼻窦炎、导管相关性感染等,并作相关检查。X线胸片无相关改变仅作相应处理,若胸片有异常即作非侵袭性或侵袭性诊断采样。若患者病情重危或不稳定则作非侵袭性采样,同时给予经验性抗感染治疗。在明确病原学后再调整治疗。也可经纤支镜或盲式进行有创采样,按病原学诊断确定抗菌治疗。目前尚无循证医学或专家共识表明确诊治疗的临床结果优于经验性治疗,也不能证明侵袭性技术优于非侵袭性技术,但有证据或专家意见支持侵袭性技术未获得有意义结果者可免用抗生素,从而改善抗生素治疗的特异性。本建议主张侵袭性诊断采样技术目前主要用于研究,一般临床处理中可用侵袭性采样。
五.诊断方法
VAP诊断的“金标准”是组织学和来自组织标本确定的病原学证据,而这是临床上不可能作到的。因此,不拟定诊断标准,而倡导分级诊断方法,并按此报告医院感染监测部门。临床诊断:参考临床诊断和X线诊断节(肺泡浸润,支气管充气征,新的或进展性的浸润病灶)。病原学诊断:注明方法和结果。具备临床诊断者即按医院感染报告和相应处置,并要求临床上尽可能获取病原学诊断,书写诊断时同时注明方法和结果。因重症肺炎并发呼吸衰竭接受MV患者,VAP诊断必须具备充分的临床影像学、特别是病原学证据支持是一次新的与呼吸机相关的肺实质感染。
VAP的抗菌治疗:
一、经验性治疗
1.经验性治疗的依据:经验性治疗与影响VAP病原菌类型的主要因素(如发病时间、某些特殊病原体的特殊危险因素、先期抗生素治疗、局部环境污染和ICU内流行菌株等);当地和所在医院(甚至ICU)细菌耐药性的流行病学检测资料;基础疾病或影响抗生素治疗的因素(如肝、肾功能、肥胖、极度消瘦或严重的蛋白血症等);其他侵袭诊疗技术应用的情况和患者的免疫情况等有关。
2.严重程度评估:重症VAP的界定根据符合主要标准1条或次要标准2条可诊断为重症VAP,除重症外均归入轻、中症。主要标准有意识障碍;感染性休克;肾功能损害:尿量<80ml/4h或原无肾功能损害者血肌酐升高;氧合指数(PaO2/FiO2)或肺顺应性进行性下降,或气道阻力进行性升高而未发现非感染性因素可以解释;X线上肺部侵润影48h内扩大>50%。次要标准有:高热(≥390C)或体温不升(≤360C);周围血白细胞>11×109/L或带状核粒细胞≥0.5×109/L;X线上肺部侵润累及多叶或双侧;收缩压<90mmHg;舒张压<60mmHg;肝功能损害(排除基础肝病和药物性损害)。
3.VAP初始经验性抗菌治疗。根据不同的临床类型及常见的病原体选择抗生素,见表
表.VAP初始经验性抗菌治疗
临床类型  常见病原菌  抗生素
早发性、轻中症  肺炎链球菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌 (MSSA)肠杆菌科细菌  II代或非抗假单胞菌III代头胞菌素;β-内酰胺类+β-内酰胺酶抑制剂;‘呼吸’喹诺酮类(左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星);氨曲南+大环内酯类
晚发性、重  铜绿假单胞菌金黄色葡萄球菌 (MRSA)不动杆菌肠杆菌  喹诺酮类*/氨基糖苷类+下列抗假单胞菌β-内酰胺类之一:抗假单胞β-内酰胺类**碳氰酶烯类(亚胺配南、美罗配南)#氨曲南可疑MRSA时:+糖肽类(万古或去甲万古酶素、替考拉宁)症   *左氧氟沙星、环丙沙星
**抗假单胞青霉类(替卡西林、哌拉西林、美洛西林)或其联合酶抑制剂的复合制剂(替卡西林/克拉微酸、哌拉西林/三唑巴坦);抗假单胞菌头胞菌素(头胞哌酮、头胞他啶、头胞吡肟)或其联合酶抑制剂的复方制剂(头胞哌酮/舒吧坦)
#避免与喹诺酮类联合
二、目标治疗
1.目标治疗需依据血液、胸液或侵袭性技术下呼吸道采样培养阳性和药敏试验结果作为可靠基础,结合药理学知识,确立目标治疗的用药和制订合理方案与疗程。
2.调整用药以气管吸引标本的培养结果作为参考,根据临床初始经验性治疗的反应,调整用药。缺少可参考的病原学诊断资料而初始经验性治疗反应不佳或初始经验性治疗前已接受抗生素治疗者的调整用摇十分困难,仍然是经验性的。
已用抗生素患者的经验性调整治疗
已用药物  首选  可选
青霉素类头胞菌素类庆大霉素/妥布霉素亚胺配南喹诺酮类  碳氰酶烯类碳氰酶烯类环丙沙星环丙沙星/氨基糖苷类*氨基糖苷类  头胞吡圬哌拉西林/三唑巴坦头胞吡圬(?),头胞哌酮/舒巴坦(?)阿米卡星美罗配南,头胞吡圬(?)
*依据本地药敏检测资料
三、策略上的一些考虑
抗生素轮换或循环使用策略:此策略旨在有目的地保护抗生素降低或避免产生耐药菌。
“降阶梯”(de-escalation)策略:在最初的治疗时必须选用强有力,且广泛覆盖的抗生素,但不能长期使用。一旦明确病原体即针对性治疗。
四、其他
在治疗过程中应遵循药动学/药效学原理制订用药方案。重症和晚发性VAP经验性治疗应当是联合治疗。确定病原学诊断后的目标治疗以及早发性、轻中症VAP经验性治疗可以单药治疗,但多重耐药菌如铜绿假单胞菌、不动杆菌例外。原则上不主张气道局部给药。
VAP的预防和控制:
一、职工教育和感染调查。对医护人员要加强教育,严格管理。对ICU内感染的情况应定期作调查,并信息反馈,以了解所在单位院内感染的流行病学情况。但不必对病人及其呼吸治疗设备或配件等带菌状态作常规细菌培养检测。
二、阻断病原菌传播。
呼吸治疗器械消毒前应彻底清洁。凡直接或间接接触呼吸道黏膜的物品均需灭菌或高水平消毒(760C30min加热或化学消毒剂2%戊二醛浸泡20min),要防止再污染。内机部分不必常规灭菌、消毒。有文献报道同一病人使用的呼吸机其回路管道更换时间不要<48h,除非肉眼可见呼吸道分泌物污染。不同病人之间使用时要经过高水平消毒,一次性用品不要重复使用,除非经处理已不具危险性,且功能完好和较好经济价值。冷凝水要定期引流倾倒,避免流向病人气道,操作后要洗手,不主张在呼吸回路的呼气管远端放置滤器或弯道收集冷凝水,也不主张在回路的吸气管道与湿化罐之间放置滤菌器,使用热湿交换器代替加热湿化器可减少VAP的发生。
凡接触黏膜、呼吸道分泌物及其污染物品后,接触人工气道和正在使用呼吸机治疗设备前后均应洗手。紧急或洗手设备使用不便时可用干式洗手法。处理呼吸道分泌物或其污染的物品时应戴手套。作呼吸道分泌物吸引时可用清洁手套,并非必须无菌手套。开放吸引系统要用一次性无菌吸引管。去除吸引管分泌物要用物菌水。不同病人间作吸引时要更换整个长条吸引管,并且更换吸引瓶。下列情况应更换手套并洗手:接触病人之后;接触呼吸道分泌物或其污染物品之后,和接触另一病人、物品或环境表面之前;接触同一病人污染的身体部位与呼吸治疗设备之间。如果预计会有呼吸道分泌物污染,则应穿隔离衣,并在处理下一病人前更换之。其他如气管切开应在无菌环境下进行;更换气管套管要注意无菌技术,重置的套管要进行无菌或高水平消毒;严格控制室内人员数量,保持空气流通。可采用净化消毒器消毒室内空气。避免用大容量雾化器对室内空气进行湿化,除非对其每天进行灭菌或高水平消毒处理,而且雾化液要用无菌水。
三、改善宿主易感性,应防止吸入和细菌易位。避免使用可抑制呼吸中枢的镇静剂药、止咳药,对昏迷病人要定期吸引口腔分泌物;如无反指征,患者应取30-450角的半卧位减少胃液返流和吸入危险性。定期检查胃管放置是否正确和观察肠动力,如听诊肠鸣音来判断为内容物残留情况,调整食量和速度,以免返流;鼻饲采用间歇性。声门下分泌物引流(SSD)可减少VAP的发生;气囊放气或拔管前应吸引和确认气囊上防分泌物已被清除。如条件许可,应使用无创MV。预防应激性溃疡倡导使用硫糖铝,而避免使用H2-阻滞剂和抗酸剂。鼻饲酸化饮食。不广泛提倡选择消化道脱污染(SDD)治疗,也应避免呼吸道局部使用抗生素。不推荐使用经口而非经鼻插管来预防VAP。粒细胞减少、器官移植等高危人群应与保护性隔离。肺炎链球菌疫苗使用价值有限。