临床应用呼吸机需正确选用通气方式
呼吸机的应用越来越普遍。正确选用通气方式, 是临床应用呼吸机达到治疗目的(帮助病人完成有效的肺泡通气和交换) 的关键。
〔关键词〕呼吸机 通气方式 人机对抗 呼吸机的撤离
 呼吸机的临床应用已经有了几十年历史, 我国许多医院已将呼吸机列为临床三大常规救治设备之一。现代医学中, 呼吸机的应用占据着十分重要的位置, 在麻醉、急救复苏、危重病人的救治方面发挥着不可替代的作用。国内市场上呼吸机有数十种, 分高、中、低三个档次, 中档以上的几乎全是国外产品。不同品牌、不同类型、不同档次的呼吸机构造不一样, 工作原理也不同, 通气方式的种类、技术性能的差别则更大, 所以临床上应根据不同病人、病情选用不同呼吸机, 正确选用通气方式, 才能帮助病人完成有效的肺泡通气和交换, 达到治疗的根本目的。
1.IPPV ( Intermittent Positive Pressure Ventilation)间歇正压通气方式, 这是应用较多的通气方式, 呼吸机不管病人自主呼吸的情况如何, 均按预置的通气参数为病人间歇正压通气。无自主呼吸或自主呼吸很微弱的病人及手术麻醉期间应用肌肉松驰剂者常用IPPV 通气方式。
(1) 呼吸机构造简单、容易操作、使用方便是IPPV 通气方式的优点。
(2) 一旦患者有自主呼吸, 易发生人机对抗,如果调节不当可发生通气不足或过度, 不利于自主呼吸的锻炼, 是IPPV 通气方式的缺点。
2.IMV ( Intermittent Mandatory Ventilation ) 和MMV (Mintue Mandatory Ventilation) 间歇指令性通气方式和分钟指令性通气方式。在病人有自主呼吸的同时, 间断给予IPPV 通气, 即自主呼吸+ IPPV =IMV , 自主呼吸的气流由呼吸机的持续大流量恒流供给(70~90L/ min) , IPPV 由呼吸机按预置的频率、潮气量、吸气时间供给, 总分钟通气量等于机械MV + 自主呼吸MV。IMV 在撤离呼吸机前使用,和CPAP 同用, 治疗ARDS , 但IMV 方式的缺点明显, 可能发生通气不足或缺氧, 还会导致呼吸肌疲劳。在撤机过程中, 自主呼吸不稳定的患者, IMV方式并不能保证其获得恒定的通气。MMV 方式就是为了解决这一问题的。
(1) MMV 方式能使某些患者的PaCO2 (二氧化碳分压) 得到更大控制。
(2) 应用MMV 的患者, 发生急性通气不足或呼吸暂停时不会导致突然的高碳酸血症和急性缺氧。
(3) 对接受MMV 的患者, 不必顾虑因疼痛、焦虑或激动而服用镇静剂、止痛剂或安定药所引起的急性通气不足。
(4) 对于从药物过量或麻醉状态中恢复的患者, MMV 保证从机械通气平稳过渡到自主呼吸。
(5) 使用MMV , 利于呼吸肌的锻炼和呼吸机的撤离。
3.PEEP ( Positive End - Expiratory Pressure) 呼吸末正压通气方式。吸气由病人自发或呼吸机产生, 而呼气终末借助于装在呼气端的限制气流活瓣等装置, 使气道压力高于大气压。呼气末正压的顶托作用, 使呼气末肺泡膨胀, 功能残气量( FRC)上升, 利于氧合。
(1) PEEP 可以提高低氧血症, 尤其是ARDS患者的氧合量。
(2) 加用PEEP , 除增加肺炎、肺水肿氧合外,还利于水肿和炎症的消退。
(3) 大手术后预防、治疗肺不张。
(4) 加用适当的PEEP , 可支撑COPD 患者小气道, 利于CO2 排出。
4.PSV ( Pressure Support Ventilation) 压力支持通气方式。自主呼吸期间, 病人吸气一开始, 呼吸机即开始送气并使气道压迅速上升到预置的压力值, 并维持气道压在这一水平。当自主吸气流速降低到最高吸气流速的25 %时, 送气停止, 病人开始呼气; 病人完全自主呼吸, 频率和吸/ 呼比由病人决定。病人呼吸做功减少, 自觉舒服, 有利于呼吸肌疲劳的恢复。
(1) PSV 用于呼吸肌功能减弱者, 可减少病人呼吸做功; 合理使用PSV , 可使呼吸频率减慢。
(2) 可作为撤离呼吸机的一种手段。
(3) 可与CPAP、SIMV、MMV 合用, 以保证病人通气量和氧合。
(4) 对于有人机对抗者, 应用PSV 易于使呼吸协调, 可以减少镇静剂和肌松剂的用量。
5.HFV (Hing Frenquency Ventilation) 高频通气方式。高频通气可分为四类: 高频正压通气, 高频喷射通气, 高频振荡通气和双向高频通气。通气频率超过正常呼吸频率4 倍的机械通气, 称为高频通气。HFV 的临床应用已证实小于死腔量的高频机械通气能够维持血气值正常。高频喷射通气方式(HFJV) 用得较多, 用途较广。
(1) 气管插管困难时, 可边插管边从导管内行HFJV , 减小病人缺氧。
(2) 支气管镜检查时, 应用HFJV , 不影响操作和通气。
(3) 支气管胸膜瘘和气胸病人, 应用IPPV 较为困难, 而用HFJV 可取得较好的治疗效果。
(4) 人工气道严重漏气如无套囊和囊破裂时,应用IPPV 常不能保证通气量, 可以采用HFJV。
(5) 肺叶切除后, 为减少IPPV 通气对支气管残端的影响, 可应用HFJV 通气。
6.PCV ( Pressure Controlled Ventilation) 压力控制通气方式。预先设置气道压和吸气时间, 吸气开始, 气流速度很快入肺, 达到预置压力水平后, 通过反馈系统使气流速度减慢, 维持预置压力水平至吸气末, 然后呼气。PCV 方式的优点是很突出的。
(1) 气道压较低, 没有峰压, 出现气压伤少。
(2) 吸气流速依胸—肺的顺应性和气道阻力大小而变化, TV 的供给比定压IPPV 多, 也随肺—胸顺应性和气道阻力而变化, 但变化幅度较小。
(3) 利于不易充盈的肺泡充气, 改善通气/ 血流比值, 气体交换良好。
(4) 可配合IPPV 等应用, 和定容方式合用,基本能保证预调的TV 供给。
(5) 多用于新生儿、婴幼儿及ARDS 或COPD 引起的呼吸衰竭、严重通气/ 血流比值失调病人;管道漏气时也能保证TV 的供给,气管漏气时可选用。