呼吸机的结构和机械通气模式6

在具体实施时,可发现在相同的FIO2时气体交换无显著差异。在由CPPV转换到BIPAP后,平均气道压将轻微上升,但无显著差异。若未使用过容
量控制通气,建议按下述方法进行:按照所需要的PEEP值,调整Plow,根据所估计的病人肺顺应性,在超出Plow之上的12"16cmH2O之间选择
Phigh。通过提高或降低Phigh可增加或减少所获得的潮气量。要改变BIPAP的调整值,必须按血气分析进行,并需区分通气欠佳和氧合功能障碍。若
通气紊乱(通气不足或过度通气),提高或降低通气是必需的。而在氧合障碍时,提高平均气道压力则可增加气体交换面积。  
        BIPAP的脱机程序为:①减少FIO2小于0.5。②减少Thigh至I:E小于1:1。③逐步调整Plow和Phigh,使平均气道压力降低。
④调整Phigh和Plow,使△P降至8~12cmH2O。⑤减少RR至8~9次/min,进一步降低Phigh和Plow至平均气道压,即CPAP模
式,再降低CPAP至理想水平。  
        BIPAP具有很多优点:①所设定的吸气压(Phigh)不会被超出,甚至不会被病人强力作出的呼气所超出。②在整个通气周期,均可进行不受限制的
自主呼吸,不需要用极度的镇静和肌松来抑制自主呼吸。③吸气和呼气促发灵敏,压力上升时间和流量触发灵敏度可调,使得病人呼吸较舒适。  
        (九)呼气末正压和持续气道正压  
        呼气末正压(positive end-expiratory pressure, PEEP)指在控制呼吸呼气末,气道压力不降低到零,而仍保持一定的正压水平。其产生原理是借助PEEP阀,在呼气相使气道仍保持一定的正压(图76-17)。  
        图76-17  
        早在1938年,Barach就描述了PEEP的治疗作用,1967年和1969年Ashkrech描述了PEEP治疗急性呼吸衰竭的作用,以后广
泛地应用于临床,目前已成为治疗低氧血症,尤其是ARDS的主要手段之一。PEEP可增加FRC,使原来萎陷的肺再膨胀,同时肺顺应性也增加,因此,改善
通气和氧合,减少Qs/Qt,提高PaO2。但PEEP增加了气道内压力,可影响心血管功能,临床应用时需选择最佳PEEP,以减轻对循环功能的抑制。  
        持续气道正压(continuous positive airway pressure,
CPAP)于1970年由Gregory首先介绍用于治疗新生儿透明膜肺病,存活率可提高到70%"80%。CPAP是指在病人有自主呼吸的情况下,在整
个呼吸周期,由呼吸机向气道内输送一个恒定的新鲜正压气流,正压气流大于吸气气流。  
        呼气活瓣系统对呼出气流给予一定的阻力,使吸气期和呼气期气道压均高于大气压。呼吸机内装有灵敏的气道压检测和调节系统,随时调整正压气流的流速,维持气道压基本恒定在预调的CPAP水平。  
        CPAP时,吸气期由于正压气流大于吸气气流,病人吸气省力,自觉舒服,呼气期气道内正压,起到PEEP的作用。CPAP与PEEP的比较见表76-1。  
        表76-1 PEEP和CPAP的区别  
        PEEP CPAP控制呼吸时应用  
        呼气末正压  
        静态正压  
        FRC增加较少  
        对血流动力学影响大自主呼吸时应用  
        吸气和呼气时加入持续气流产生正压  
        动态正压  
        FRC增加较多  
        对血流动力学影响小  
        CPAP只能用于呼吸中枢功能正常,有自主呼吸的病人。凡是用肺内分流量增加引起的低氧血症都可应用CPAP。CPAP可用于插管病人,也可经面罩或鼻塞使用。CPAP可和SIMV、PSV等方式合用。  
        (十)反比通气  
        反比通气(Inverse Ratio Ventilation, IRV
)是延长吸气时间的一种通气方式。常规通气IPPV的I/E为1:2或1:3,而反比通气I/E一般在1.1:1~1.7:1之间,最高可达4:1,并可
同时使用EIP或低水平PEEP/CPAP。反比通气的特点是吸气时间延长,气体在肺内停留时间长,产生类似PEEP的作用,由于FRC增加可防止肺泡萎
陷,减少Qs/Qt肺顺应性增加和通气阻力降低,因而改变时间常数。常与限压型通气方式同时应用于治疗严重ARDS病人。但反比通气也有缺点,可使平均气
道压力升高,心排血量减少和肺气压伤机会增多,二氧化碳排出受到影响,使用时还需监测氧输送,一般只限于自主呼吸消失的病人。  
        (十一)高频通气和低频通气伴体外二氧化碳排除  
        1. 高频通气(High Frequency Ventilation,HFV)
高频呼吸机是装上气动阀头后由氧或压缩空气驱动,输出高速气流的一种呼吸机。根据不同的机械装置的气体运输方式,目前HFV可分为3种通气的类型,即高频
正压通气(High Frequency Positive Pressure
Ventilation,HFPPV),频率60~100次/min,高频喷射通气(High Frequency Jet
Ventilation,HFJV),频率60~100次/min,潮气量50~250ml,高频振荡(High Frequency
Occilation,HFO),频率300~800次/min。潮气量5~50ml。  
        HFV的频率较IPPV快3~4倍,一般60~100次/min,I/E小于0.5,潮气量较小,或相当于病人的解剖死腔量,呼吸道内压较低,不易
产生肺气压伤,而且对循环功能的影响较小。肺顺应性较差时,气流速度也不变,气体分布均匀,不与自主呼吸对抗,病人容易耐受,而且减少了镇静药和肌松药的
使用,因为呼出气流受限,肺容量增多,功能残气量增加,有类似PEEP的作用,如呼吸参数调节适当,通气和氧合效果满意,能维持较高PaO2和正常的
PaCO2。  
        其适应证为:①麻醉和手术中应用:喉镜检查及激光手术、支气管镜检查、气管和支气管重建手术、降主动脉瘤手术、声带手术、颞浅动脉与中脑动脉显微外
科吻合术及体外碎石术等;②重危病人治疗:伴有休克的急性呼吸衰竭、急性心室功能不全、支气管胸膜瘘及气管切开或长期气管插管的继发性病损等。  
        禁忌症为:①慢性阻塞性肺部疾病;②哮喘状态。  
        2. 低频正压通气(Low Frequency Positive
Ventilation,简称LFPPV)和体外二氧化碳排除(Extracorporal CO2 Removal,简称ECCOR)
主要用于治疗晚期ARDS。病人经气管插管后,用低频率LFPV维持呼吸,同时用膜肺由颈内静脉-股静脉旁路排除CO2。LFPPV的频率为2~3次
/min,通气量仅0.7~1.5L/min,FIO2为1.0,可用于肺顺应性差的病人,能避免CPPV引起的并发症,减少肺气压伤,使PaO2升高
及Qs/Qt降低,CO增加,肾功能也有改善,但本法为创伤性,价格昂贵,同时全身肝素化可致出血,如动静脉旁路系统局部肝素化,则可能避免出血。应用
LFPPV-ECCOR治疗严重ARDS,成活率可提高到50%左右。  
        第4节 呼吸机的消毒和保养  
        呼吸机的清洗与消毒、保养与维护是临床安全使用呼吸机的可靠保证。维持呼吸机正常的状态,也可延长呼吸机的使用寿命。呼吸机的清洗与消毒直接关系着
各种感染的发生率,直接影响着危重病人综合救治的成功率。如果清洗与消毒的方法不当,可能损害呼吸机元器件;保养与维持不及时,无法保障呼吸机的正常运
转。因此,凡呼吸机的使用部门、单位和应用呼吸机的人员,在呼吸机的使用过程中,应当高度重视呼吸机的清洗与消毒、保养与维护工作;在具体的操作过程中,
除了了解和掌握呼吸机清洗与消毒、保养与维护的技术要点,也要熟悉呼吸机功能,零部件的作用等知识,还应具备高度的工作责任感和踏实的工作态度。  
        一、呼吸机的清洗与消毒  
        (一)气源过滤网  
        该零件一般在空气压缩泵的进气端,如不及时清洗,过滤网将会被尘埃堵塞,导致压缩泵内温度迅速升高,轻则减少压缩泵寿命,重则造成压缩泵无法工作。
具体清洗方法是,先将过滤网从压缩泵上取下,用清水冲净表面尘埃后,用力甩干,然后放回原位。呼吸机在使用过程中,一般应每24~72h清洗一次。  
        (二)呼吸机内部气路  
        一般是指呼吸机机身内部气体回路中,不需要工具可拆御的管路部分,其材料有金属件与橡胶件;还包括传感器过滤器,有的呼吸机均具备该部分零件。但不用工具是不可能拆御的,这些呼吸机的内部气路不要求清洗或消毒,故具体实施可按照说明书要求进行处理。  
        1. 传感器过滤器 一般均为一次性使用物品,使用的时间或周期长短以呼吸机类型不同而异,具体实施过程中可按照说明书要求及时或定期更换。  
        2. 管路部分 无论材料为金属或橡胶,清洗原则应在保证不损坏材料性质的前提下进行。具体清洁方法为:先用清水冲去管路内壁污物,然后将管路浸入所规定的消毒液中约1h,取出后再用清水冲去管路内、外的消毒液,晾干后即可再次使用。  
        3. 有电气元器件的管路部分 如流量传感器。该部分为呼吸机管路内的特殊零件,在用消毒液浸泡的过程中,需将电器接头置于消毒液液面之上,电气部分切忌被消毒液浸泡,以免接触不良、绝缘性能下降,导致机器故障,影响呼吸机使用。