溺水后的院前急救

夏季到来,溺水患者增多,尤在农村是小儿夏季常见的意外事故。如抢救不及时可迅速死亡或遗留严重的后遗症[1.2]。我中心近三年院前急救 81例各类淹溺患者报告讨论如下。
  1 临床资料
  1.1 一般资料
  男 54,27,年龄范围 2--61,其中学龄前儿童(2--6)19,7--1835, > 1827.淡水淹溺76例,溺粪水3,溺污水2例。溺水时间 30--- 30分钟不等。发生季节多集中在 6--10月份间52,64%。院前死亡4932例院前急救处理后送医院抢救治疗。
  1.2 临床表现
  32例送医院抢救治疗的患者,均有不同程度的气急和(或)紫绀,4例呼吸微弱的或停息,呈昏迷状态13例,抽搐11例,双侧瞳孔不等大1例。心动过速或过缓17例,心力衰竭6例,低血压6例。
  1.3 现场急救
  现场急救包括及时倒水,保持呼吸道畅通,口对口人工呼吸和(或)应用人工呼吸机,体外心脏按压,心脏除颤,心肺脑复苏药物应用。死亡49例均为院前急救时已属临床死亡阶段,32例送医院抢救治疗患者,均接受现场和转院途中抢救。
  2 讨论
  2.1 溺水病理生理
  溺水后在水中可发生两种情况:一种情况是水灌满呼吸道和肺泡引起窒息。第二种情况是在水中很快发生喉、支气管痉挛,反射性引起心脏停搏。第一种情况溺水后约5--6分钟呼吸心跳完全停止。第二种情况虽然肺中灌水不多,但心跳骤停发生早,给心肺脑复苏造成更大困难。小儿发生后一种情况较多。
  溺水后体内可发生以下一系列改变:(1)心脏骤停和呼吸停止;(2)由于心脏停搏和窒息引起的缺氧性脑损害,脑细胞受损和脑水肿,这是影响远期预后的重要因素;(3)肺水肿:由于肺泡中进水,无论是淡水还是海水均可导致呼吸窘迫综合征(ARDS)的发生;(4)电解质紊乱:溺淡水时,由于大量低渗液体经肺毛细血管进入血液循环,血溶量增加,稀释血液,引起低钠、低氯和低蛋白血症。溺海水时,由于海水含3.5%NaCl和大量钙盐、镁盐属高渗液体,从肺泡进入血液后可引起高渗状态;(5)可发生心力衰竭和急性肾功能衰竭;(6)继发肺部感染等。
  2.2 现场院前急救
  及时有效的现场急救直接关系到患者的预后,必须分秒必争。其中关键是要保持呼吸道通畅,尽早给予吸氧以纠正低氧血症,恢复血循环。一经捞出水面立即清除口、鼻中的污泥杂草,迅速将患者腰部抱起或置于抢救者的一只屈膝的大腿上,背向上,头面上半身朝下,驱使水向体外排出。若腹部膨胀,可暂处侧卧位,挤压上腹部以促使水和气体排出。亦可用 Heimlich手法抢救溺水患者[3],但心脏停止跳动和呼吸停止时不能因控水而影响心肺复苏,心脏停搏时应立即开始心脏按压和人工呼吸。心脏按压时,将患者平卧地上,向脊柱方向挤压,使胸骨下陷3--5cm。下压与放松时间基本相等,按压时手指不要用力触及胸壁,避免压力传到肋骨引起骨折,放松时手掌不要离开患者胸壁,以免按压点移位。对幼儿可用单掌或双指按压。按压频率,儿童大致与各年龄组正常心率相近,一般患者 80 -- 100/分。现场可将患者舌拉出口腔,采取口对口人工呼吸,注意吹气量要大,吹气后用双手按压胸廓加大呼吸通气量和克服肺泡阻力。院前急救人员到达现场后除可继续完善或采取前述的施救措施外应立即用自动体外除颤仪(AED)进行除颤[4]。呼吸机面罩给氧人工呼吸,必要时气管插管,针对心脏复苏需用肾上腺素时还可经气管内注入。迅速开放静脉通道,视情况给予心肺脑复苏药物的应用[5]。应用糖皮质激素防治脑水肿,肺水肿,成人呼吸窘迫综合征和控制溶血反应。以往书刊有关溺水急救治疗中,纳洛酮的应用未见到报导,笔者认为:溺水后缺氧窒息心脏停搏可使体内β ---内腓肽大量释放,参与应激性病理生理过程,而早期、足量、反复使用纳洛酮(>0.04mg / Kg体重)可提高心肺复苏成功率和减轻重要器官的损害[6.7]
  现场心肺复苏或院前途中抢救初步成功后应及时转送医院。转运途中应根据病情可继续进行人工呼吸和复苏药物的应用,尽量给予充足的氧气吸入。
  2.3 到达医院后的处理
  淹溺患者到达医院后的处理原则主要是脑复苏[5],处理急性肺水肿,ARDS[8],纠正电解质紊乱,防治器官功能衰竭和肺部感染等。