呼吸机相关性肺炎相关临床危险因素分析
呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是医院内肺炎(nosocomial pneumonia,NP)的特殊类型,是指在气管插管或气管切开机械通气48 h后,病人所发生的肺炎。VAP是机械通气治疗患者脱机困难和病死率增加的主要原因之一。虽然VAP的治疗技术、特别是抗生素的应用有长足的进展,但VAP的相关病死率并无明显下降,所以有必要对其相关临床危险因素进行深入探讨,以进一步指导VAP的治疗和预防。我院在2005年9月~2007年2月共收治164例机械通气治疗患者,发生VAP39例,发生率23.8%,现报道如下。
1  资料与方法
1.1  一般资料
164例机械通气病人均为2004年9月~2006年2月在我院住院治疗的患者,其中男90例,女74例,年龄19~85岁,平均(52.2±8.3)岁。发生VAP的患者基础疾病分别是头颈胸复合伤8例,脑血管意外及周围神经疾病7例,慢性阻塞性肺疾病7例,重症肺炎2例,哮喘2例,急性呼吸窘迫综合征(ARDS)2例,心肺复苏术后2例,急性中毒2例,胸外科术后2例,其它疾病5例。
1.2  诊断标准
参照中华医学会呼吸病学分会(2002年)医院获得性肺炎诊断及治疗指南进行诊断[1]。
1.3  VAP相关临床因素的观察项目
(1)性别;(2)年龄;(3)体位:平卧位、半卧位;(4)营养支持途径:胃肠营养、胃肠外营养,连续全胃肠外营养≥5 d者划分为胃肠外营养组,否则划分为胃肠营养组[2];(5)抑酸剂(H2受体阻滞剂或质子泵阻滞剂)的应用:连续应用≥6 d者划分为应用,否则为未应用组;(6)抗生素的应用,应用≥3种抗生素≥1周者为大量应用组,否则为普通用量组[3];(7)人工气道的建立方式:经鼻气管插管、经口气管插管、气管切开。
1.4  统计学方法
用回顾性方法对上述164例机械通气治疗病人的VAP相关临床危险因素进行回顾性分析,统计学处理χ2检验。
2  结果
2.1  VAP相关临床因素的比较
将与VAP相关的临床因素进行比较,VAP的发生率,应用抑酸剂组为29.4%,未应用组为14.5%;大量应用抗生素组为30.9%,普通用量组为15.1%;胃肠外营养组为30.0%,胃肠营养组为16.2%;平卧位组为28.3%,半卧位组为15.5%;男性组为30.0%,女性组为16.2%, 上述5个临床因素与VAP发生的相关性,经χ2检验具有统计学意义(P <0.05)。不同人工气道建立方式中VAP的发生率,气管切开组(43.2%)分别与经口插管组(18.6%)和经鼻插管组(14.0%)相比较,差异均有统计学意义(P<0.01),而经口插管组与经鼻插管组相比较,差异无统计学意义(P>0.01);年龄段分组中VAP的发生率,<40岁组17.1%,40~60岁组21.7%,>60岁组29.0%,三组相比较差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2  治疗与转归
39例患者中21例经治疗好转(51.3%),成功脱机并转入普通病房继续治疗,3例自动出院(7.7%),15例死亡,死亡率38.5%。死亡原因中, 8例死于脏器功能衰竭,4例死于原发病, 2例死于败血症, 1例死于失血性休克。
3  讨论
3.1  抑酸剂的应用是VAP的危险因素本组病例应用过抑酸剂组的VAP发生率 (28%)显著高于未应用抑酸剂组的VAP发生率 (19.5%)。Tryba 等[4]的研究亦证实VAP的发生与H2受体阻滞剂的使用有关,它可使胃液碱化、减低胃液的杀菌作用,增加了胃内G-杆菌定植的危险性,使细菌逆行至口咽部,进而可进入下呼吸道引起感染。有研究证实硫糖铝预防应激性溃疡出血与抑酸剂相比,可不升高胃内pH值,从而显著降低VAP的发生率[5]。故为了减少VAP的发生, 预防应激性溃疡出血时应尽量避免使用抑酸剂或抗酸剂,必要时可以应用硫糖铝。
3.2  抗生素的应用与VAP发生率相关大量应用抗生素组VAP发生率(36.8%)较普通用量组(18.6%)显著增高,抗生素的大量应用可以改变正常微生物的寄生,导致气道条件致病菌的定植或导致耐药菌株的出现,从而增加VAP的发生率[6]。故临床上应根据患者病情适当地应用抗生素。
3.3  体位因素误吸入呼吸道是引起VAP的一个常见原因,机械通气患者采取半卧位可减少胃液反流和误吸,是防止VAP的一种简单易行的方法。本组病人中VAP的发生率采取半卧者(19.7%)较平卧位者(26.5%)的显著降低。Torres等[7]证实仰卧位的误吸发生率明显多于半卧位,美国疾病控制中心(CDC)亦规定,为了预防VAP将病人床头抬高30~45°。由于半卧位措施未发现明显副作用,故对无禁忌症(如血流动力学不稳、颅内压低、颈椎或骨盆疾患等)患者均宜采用半卧位[8]。另外,危重患者的固定不动可导致肺膨胀不全、支气管肺分泌物清除力下降,因而潜在地增加了发生VAP的危险性。最近临床研究发现,使用活动床进行持续转动可预防肺膨胀不全、改善通气血流比值、增强支气管肺对分泌物的清除能力,较使用传统的病床可显著地减少VAP的发生[9]。